医保问答

  退休人员就医结算的凭证管理有何规定？
    退休人员因疾病需门诊治疗的，凭《杭州市城镇基本医疗保险证历本》（简称证历本）和医疗保险卡在约定医院就诊，并按规定进行结算。其中在约定医院发生的医疗费凭本人的医疗保险卡和证历本按规定直接记帐；其他在非约定医院发生的符合报销规定的急诊、转诊、处方外配费用凭医疗保险卡和证历本至约定医院按规定报销。
    退休人员因病需住院治疗的，凭本人的医疗保险卡、身份证和证历本在全市定点医疗机构中自由选择住院治疗，发生的医疗费按规定直接记帐。
    退休人员中规定病种患者需门诊治疗规定病种疾病的，应在其规定病种疾病定点医疗机构使用规定病种专用病历，发生的费用按规定结算。
    退休人员证历、医疗保险卡遗失或损坏的，可凭本人身份证到市、区医保经办机构服务窗口办理挂失、补卡、换卡手续。补医疗保险卡时需收取制卡成本费 20 元，补证历本时需收取成本费 3 元。

•  退休人员普通门诊和转诊有何规定？
    退休人员普通门诊原则上在约定医院就诊，因病情需要可由约定医院转至本市相应的定点医疗机构诊治。其中选择两家不同等级约定医院的，应由其选择的高等级约定医院办理转诊手续；选择两家同等级约定医院的，由接诊的约定医院办理转诊手续；选择一家约定医院的，由该约定医院办理转诊手续。
    经约定医院转诊诊治的，其在接诊医疗机构发生的门诊医疗费用，由个人全额垫付后，回办理转诊的约定医院按规定结算。

•  退休人员在定点药店的购药费用如何处理？
    退休人员可凭定点医疗机构出具的处方在定点药店购买药品，其费用由个人全额垫付后，回约定医院按规定结算。

•  退休人员发生的急诊医疗费如何处理？
    退休人员因患急症发生的符合急诊规定的医疗费，如选择两家约定医院的，回约定的社区卫生服务机构按规定结算；选择一家约定医院的，回该约定医院按规定结算。

•  退休人员临时外出发生的门诊医疗费如何处理？
    退休人员临时外出一个月（含）以上至一年以内的，由本人至杭州市异地安置人员医疗费报销机构（现设在中山中路 198 号）办理登记手续。登记外出期间，其约定医院临时指定在市医保中心中山中路门诊部。
    登记外出期间，可选择一家当地的医疗机构临时就医，所发生的门诊医疗费在杭州市异地安置人员医疗费报销机构审核结算。
    根据杭州市城镇基本医疗保险办法规定，出国出境期间发生的医疗费不属报销范围。
 

•  退休人员如何支付门诊医疗费？
    一个自然年度内，退休人员符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先从其个人帐户当年资金中支付，个人帐户当年资金不足支付时，由个人承担门诊医疗费起付标准 400 元。起付标准以上部分的医疗费由门诊统筹基金和个人分别承担，其中，在三级及相应医疗机构就诊的，由个人承担 18% ；在二级及相应医疗机构就诊的，由个人承担 15% ；在其他医疗机构就诊的，由个人承担 12% 。建国前参加革命工作的老工人，个人承担的门诊医疗费起付标准为 200 元，在上述医疗机构就诊时，个人承担比例分别为 6% 、 5% 和 4% 。
    在定点药店购药和急救车内发生的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构的标准执行。
    退休人员如有历年帐户资金结余的，可用历年帐户资金支付门诊起付标准及其起付标准以上按比例应由个人支付的医疗费。
 

•  退休人员住院发生的医疗费个人负担比例如何确定？
    退休人员住院发生的符合基本医疗保险开支范围的医疗费，其个人负担比例见下表：

•  退休人员规定病种门诊医疗待遇有何规定？
    规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性纸斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
    符合规定病种领证条件的退休人员，可持二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市城镇基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》和病历及有关检查、化验报告等相关资料，其中患有精神分裂症、情感性精神病的，需持由精神病专科医院出具的有关诊断证明，报医保经办机构核准后，发给统一印制的《杭州市城镇基本医疗保险规定病种专用病历》。
    患规定病种疾病并已办理专用病历的退休人员，在一个自然年度内发生的规定病种门诊医疗费，按一次住院结算，但不设住院起付标准。