医保知识 - 宁波市第一医院

医疗保险医疗服务项目管理办法（部分）

  （一）服务项目实行准入管理，项目范围列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的，所发生的医疗费用在基本医疗保险基金中按规定支付。
    （二）参保人使用《目录》内“甲类”项目发生的费用，按基本医疗保险的有关规定支付；使用“乙类”项目发生的费用，先由个人按规定比例自付。《目录》设定参保人员个人自付比例为30-40％的项目，个人自付比例按30％执行；20-30％的项目，按20％执行；10-20％和10-15％的项目，按10％执行；5-10％的项目，按5％执行。
    （三）乙类项目中的直线加速器放疗(固定照射)、直线加速器放疗（特殊照射）、不规则野大面积照射、血液透析和血液滤过项目暂不设个人自付比例。
    （四）住院治疗期间的普通住院床位费最高支付标准：三级医疗机构40元/天。
    （五）医疗保险基金不予支付范围（部分）
                1、各种美容、健美（美体）项目以及一些非功能性整容、矫形手术等。
                2、各种减肥、增胖、增高项目。
                3、各种健康体检。
                4、各种预防、保健性的医疗服务项目。
                5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
                6、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植及移植后抗排异治疗发生的相关费用。
                7、近视眼矫形术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
                8、各种不育（孕）症、性功能障碍医疗服务项目（如男性不育、女性不孕治疗）。
                9、性病检查治疗医疗服务项目。
               10、工伤、生育医疗费。
               11、因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费。
               12、因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费。
               13、以未列入《目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。

医疗保险用药管理办法

    （一）药品实行准入管理，列入《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的，医保基金支付。
    （二）实行“甲类”和“乙类”分类管理，“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按5%的比例（《药品目录》另有规定的除外）自付。
    （三）使用免煎中药饮片所发生的费用，先由个人按10%的比例自付。
    （四）部分药品实行限用管理，只有符合限用条件时方可列入医保基金支付。
    （五）参保人员门诊就医用药，急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，癌症、结核病、糖尿病、精神分裂症、病毒性肝炎、高血压病、冠心病不超过1个月量。
    （六）参保人员住院出院需带治疗药品的，一般不超过15日量。

医疗保险就医管理办法

（一）参保人员就医时需出示本人《医保证历本》，不得要求配取与自身疾病无关的药物。
（二）参保人员办理住院时，需在24小时内，将本人的《医保证历本》交与出入院登记处。
（三）参保人员患恶性肿瘤晚期、瘫痪或年龄满80周岁且行动不便的，可以申请建立家庭病床。
（四）参保人员因行动不便需由家属代为配药，应到医保中心办理核准手续，凭《代配证》配药。
（五）参保人员符合下列情况可以申请特殊病种治疗：
        1、恶性肿瘤化疗、放疗；
        2、重症尿毒症透析治疗；
        3、器官和组织移植后抗排异治疗；
        4、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；
        5、系统性红斑狼疮治疗；
        6、再生障碍性贫血治疗。
（六）患恶性肿瘤的参保人员在化疗或放疗结束后30日内的有关用药、检查和治疗费用，可按特殊病种医疗待遇结算。
（七）参保人员因病情需要申请转外地就医时，可由副主任及以上职称医师提出诊疗意见，一般限转往在上海、杭州两地指定的医疗机构。

医保病人如何办理转外地就医

1、转外地条件：参保人员经定点的市级医疗机构多次检查仍未确诊的疑难病症；病情严重而本市市级医院无足够条件诊治的危重病人。
2、办理程序：到门诊一楼服务中心领取转院申请表，副主任医师以上职称医师提出转诊意见，科主任签字，经服务中心审批后，凭转院申请表和病历、检查、化验等材料及患者本人的医保凭证到市医保机构办理核准手续。
3、转诊规定：遵循逐级上转的原则,转外地就医限杭州、上海三级医院.具体医院由医保中心定。每次转诊只能选定一家医院。特殊病种病人转院手续同普通医保。
4、享受待遇:先由个人支付10%后再按照规定的比例享受。
5、参保人员可选择使用我市医保目录或发生地医保目录，若选择发生地的，应由个人提供药品目录，无法提供的按我市药品目录执行。

参保住院病人如何申请院外检查

1.参保人员住院期间如病情需要院外检查、治疗时，由医生填写《宁波市城镇职工基本医疗保险院外检查(治疗)申请表》（简称《申请表》，到门诊一楼服务中心领取），经本院及市医保机构核准后，凭医保凭证（要到住院登记处借出）和申请表到指定的医疗机构检查、治疗，《申请表》每次核准仅限一次有效，且必须在5天内使用。
2、本市定点医疗机构无法进行检查的项目需到外地医院检查的，医院除填写《申请表》外还需填写《转院证明》。
3、参保人员住院期间必需使用专科用药且本院没有，可以申请院外配药，方法同院外检查。

医保病人如何申请处方外配

参保人员持开具的处方要求外购药品时，医生应给以方便，到门诊一楼服务中心加盖门诊外配处方专用章，外配处方的用药规定同本院门诊处方。由于考虑到用药安全,外配药物仅限于常规口服药。

医保病人如何办理特殊病种申请

一．特殊病种享受范围：
A. 恶性肿瘤放疗和化疗；
         B. 重症尿毒症血透和腹透治疗；
         C. 器官和组织移植后抗排异治疗；
         D. 精神分裂症、抑郁症中（重）度、躁狂症、强迫症精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科门诊治疗；（须到专科医院治疗）
E．系统性红斑狼疮的治疗；
F．再生障碍性贫血的治疗。
二．特殊病种审批手续：
到门诊一楼服务中心领取特殊病种申请表       副主任医师以上职称医师提出诊断和治疗意见，科主任签字      门诊服务中心审批           附相关检查、化验报送市医保机构核准。
三.特殊病种享受的具体要求:
特殊病种按先审批后享受的原则进行。与上述疾病无关的治疗不得列入特殊病种享受范围，恶性肿瘤病人放化疗期间一个月内相关的辅助治疗可以列入特殊病种享受。