附件1 申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期： 年 月 日
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医 疗 机 构
第 一 名 称
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发 证 卫 生
行 政 部 门
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《医疗机构执业
许可证》登记号
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法 定 代 表 人
（主要负责人）
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身 份 证 号
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校验有效期
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壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）
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医疗机构地址
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所有制形式
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医疗机构类别
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诊疗科目
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床 位 数
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接诊时间
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联系电话
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邮 编
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发布媒体类别
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□影视 □广播 □报纸 □期刊
□户外 □印刷品 □网络
□其他
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广告时长
（影视、声音）
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秒
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提交申请
材料目录
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经办人
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身份证号
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法定代表人签名： 医疗机构（盖章）
年 月 日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：2-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期： 年 月 日
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医疗机构情况
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第一名称
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地 址
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机构类别
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执业许可证登记号
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法定代表人（主要负责人）
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联系电话
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拟发布媒体类别
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□影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外
□印刷品 □网络 □其它--------------------------
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广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章） （审查机关盖章）
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注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
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